防虫防鼠检查记录表是一种重要的管理工具，它帮助相关场所（如食品厂、仓库等）的管理人员追踪、分析和解决虫害和鼠害问题。以下是一个基本的防虫防鼠检查记录表格的模板：

| 检查日期 | 检查地点 | 检查员编号 | 设施使用情况 | 设施完好性 | 虫害/鼠害检查 | 卫生清洁状况 | 备注 |

说明：

检查日期：进行防虫防鼠检查的具体日期。

检查地点：进行防虫防鼠检查的具体位置，例如食品加工厂、仓库、办公室等。

检查员编号：执行检查的员工或团队的编号。

设施使用情况：对于防虫防鼠设施的使用情况进行检查，如有设施未使用则记录为“×”。

设施完好性：对防虫防鼠设施的完好性进行检查，如有损坏或故障则记录。

虫害/鼠害检查：对现场的虫害或鼠害情况进行详细检查，如有发现则记录。

卫生清洁状况：对现场的卫生清洁状况进行检查，如有异常则记录。

备注：记录其他需要注意或特别处理的情况。

这只是一个基本的防虫防鼠检查记录表模板，具体内容应根据实际情况进行调整。