虫害防治记录表填写样本：

日期：____年___月___日

药品名称：__________________________________

浓度配比：__________________________________

作 用：__________________________________

使用范围：__________________________________

作业防护：__________________________________

作业人员签名：__________________________________

防治情况：__________________________________

检查人签名：_________________________________

注：本表填写时必须对所使用的药品、防治范围、作业人员是否有防护等进行检查。