您需要填写一份幼儿园定期除虫灭害记录表。以下是示例：

幼儿园定期除虫灭害记录表样本

| 日期 | 检查地点 | 检查员编号 | 设施使用情况 | 设施完好性 | 鼠害/虫害检查 | 卫生清洁状况 | 备注 |

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2023-05-2 | 教室A | F00 | √ | √ | 无 | 无 | 无 |

2023-05-22 | 游戏室B | F002 | √ | √ | 无 | 无 | 无 |

2023-05-23 | 休息区C | F003 | √ | √ | 无 | 无 | 无 |

2023-05-24 | 食堂D | F004 | √ | √ | 无 | 无 | 无 |

说明：

日期：进行除虫灭害检查的具体日期。

检查地点：进行除虫灭害检查的具体位置，例如教室、游戏室、休息区和食堂等。

检查员编号：进行除虫灭害检查的员工的编号。

设施使用情况：对于防虫害设施的使用情况进行检查，如有设施未使用则记录为“×”。

设施完好性：对防虫害设施的完好性进行检查，如有损坏或故障则记录。

鼠害/虫害检查：对现场的鼠害或虫害情况进行详细检查，如有发现则记录。

卫生清洁状况：对现场的卫生清洁状况进行检查，如有异常则记录。

备注：记录其他需要注意或特别处理的情况。

这只是一个基本的幼儿园定期除虫灭害记录表模板，具体内容应根据实际情况进行调整。